C/ Sant Quintí, 87        08041 Barcelona

Ajuste de fármacos en Insuficiencia renal

DOSIS iv INSUFICIENCIA RENAL (Ctrl+F para buscar)

Aciclovir

  • Dosis normal: 5-15 mg/kg c/8h
  • FG 25-50 mL/min: 5-10 mg/kg c/12h
  • FG <10 mL/min: 2,5-5 mg/kg c/24h
  • Hemodiálisis: 5 mg/kg c/24h (Dosis post Diálisis)
  • HDFVVC: 5-10 mg/kg c/24h

Amikacina

  • Dosis normal: 15-20 mg/kg c/24h.  Monitorizar niveles plasmáticos
  • FG 40-50 mL/min: 7,5-12 mg/kg c/24h. Monitorizar niveles plasmáticos
  • FG 20-30 mL/min: 12 mg/kg c/48h. Monitorizar niveles plasmáticos
  • Hemodiálisis: 5-7,5 mg/kg Dosis post Diálisis.  Monitorizar niveles plasmáticos
  • HDFVVC: 7,5 mg/kg c/24h.  Monitorizar niveles plasmáticos

Amoxicilina

  • Dosis normal: 1-2 g c/6-8h
  • FG 10-30 mL/min: 500 mg/12h
  • FG <10 mL/min: 500 mg/24
  • Hemodiálisis: 500 mg/12h. Administrar dosis post Diálisis. 
  • HDFVVC: 500 mg/12h

Ampicilina

  • Dosis normal: 1-2 g c/6-8h
  • FG 30-50 mL/min: 1-2 g c/6h
  • FG 10-30 mL/min: 1-2 g c/8h
  • FG <10 mL/min: 1 g c/12h
  • Hemodiálisis: 0,5-1 g/12h. Administrar dosis post Diálisis.
  • HDFVVC: 1-2 g/8h

Ampicilina/Sulbactam

  • Dosis normal: 1/0,5-2/1 g c/6-8h
  • FG 15-30 mL/min: 1/0,5-2/1 g c/12h
  • FG <15 mL/min: 1/0,5-2/1 g c/24h
  • Hemodiálisis: 1/0,5-2/1 g/24h. Administrar dosis post Diálisis.
  • HDFVVC: 2/1 g/8h

Anfotericina B Complejo lipídico (Abelcept)

  • Dosis normal: 3-5 mg/kg/24h 
  • FG <10 mL/min: 3-5 mg/kg/24h
  • Hemodiálisis: 3-5 mg/kg/24h
  • HDFVVC: 3-5 mg/kg/24h

Anfotericina B Liposomal (Ambisome)

  • Dosis normal: 1-3 mg/kg/24h
  • FG <10 mL/min: 1-3 mg/kg/24h
  • Hemodiálisis: 1-3 mg/kg/24h
  • HDFVVC: 1-3 mg/kg/24h

Anidulafungina

  • Dosis normal: 100 mg/24h (Dosis inicial: 200 mg)
  • FG <10 mL/min: 100 mg/24h
  • Hemodiálisis: 100 mg/24h
  • HDFVVC: 100 mg/24h

Azitromicina

  • Dosis normal: 500 mg/24h 
  • FG <10 mL/min: 500 mg/24h
  • Hemodiálisis: 500 mg/24h
  • HDFVVC: 500 mg/24h

Aztreonam

  • Dosis normal: 1-2 g/8h. Meningitis, infección por Pseudomonas: 2g/6h
  • FG 10-30 mL/min: 0,5-1 g/8h
  • FG <10 mL/min: 0,5 g/8-12h
  • Hemodiálisis: 1-2 g, seguidos de 0,5 g/8-12h
  • HDFVVC: 1-2 g/12h

Caspofungina

  • Dosis normal: 70 mg día 1, seguido de 50 mg/24h (Pacientes >80kg, seguir con 70 mg/24h)
  • FG <10 mL/min: 50 mg/24h  (Pacientes >80kg, 70 mg/24h)
  • Hemodiálisis: 50 mg/24h (Pacientes >80kg, 70 mg/24h)
  • HDFVVC: 50 mg/24h (Pacientes >80kg, 70 mg/24h)

Cefazolina

  • Dosis normal: 1-2 g cada 8-12h
  • FG 20-50 mL/min: 0,5-1 g cada 8-12h
  • FG <20 mL/min: 1 g cada 24h
  • Hemodiálisis: 1 g cada 24h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 1 g cada 8h o 2 g cada 12h

Cefepime

  • Dosis normal: 1-2 g cada 8-12h
  • FG 30-60 mL/min: 1-2 g cada 12h
  • FG 10-30 mL/min: 1 g cada 12h
  • FG <20 mL/min: 1 g cada 24h
  • Hemodiálisis: 1 g cada 24h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 1 g cada 8h o 2 g cada 12h

Cefotaxima

  • Dosis normal: 1-2 g cada 6-8h
  • FG <20 mL/min: 2 g cada 24h
  • Hemodiálisis: 2 g cada 24h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 1 g cada 8h o 2 g cada 12h

Ceftarolina

  • Dosis normal: 600 mg cada 12h (600 mg/8h si CMI>2 mg/L)
  • FG 30-50 mL/min: 400 mg cada 12h
  • FG 10-30 mL/min: 300 mg cada 12h
  • FG <10 mL/min: 200 mg cada 12h
  • Hemodiálisis: 200 mg cada 12h 
  • HDFVVC: 300 mg cada 12h

Ceftazidima

  • Dosis normal: 1-2 g cada 8-12h
  • FG 30-60 mL/min: 1-2 g cada 12h
  • FG 10-30 mL/min: 1 g cada 24h
  • FG <10 mL/min: 1-2 g cada 24-48h
  • Hemodiálisis: 1-2 g cada 48h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 1 g cada 24h 

Ceftazidima/avibactam

  • Dosis normal: 2/0,5 g cada 8h (Administrar en 2h)
  • FG 30-50 mL/min: 1/0,25 g cada 8h (Administrar en 2h)
  • FG 15-30 mL/min: 0,75/0,187 cada 12h (Administrar en 2h)
  • FG <15 mL/min: 0,75/0,187 cada 24h (Administrar en 2h)
  • Hemodiálisis: 0,75/0,187 g cada 48h (administrar después de la diálisis) 
  • HDFVVC: 0,75/0,187 cada 12h (Administrar en 2h)

Ceftolozano/Tazobactam

  • Dosis normal: 1-2/0,5-1 g cada 8h 
  • FG 30-50 mL/min: 500/250 mg cada 8h
  • FG 15-30 mL/min: 250/125 mg cada 8h
  • FG <15 mL/min: 100-50 mg cada 8h
  • Hemodiálisis: 100-50 mg cada 8h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 250/125 mg cada 8h

Ceftriaxona

  • Dosis normal: 1-2 g cada 24h
  • FG <15 mL/min: 1g cada 24h
  • Hemodiálisis: 1g cada 24h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 1g cada 24h (Administrar en 2h)

Ciprofloxacino

  • Dosis normal: 400 mg cada 8-12h
  • FG 10-30 mL/min: 200 mg cada 8-12h
  • FG <10 mL/min: 400 mg cada 24h
  • Hemodiálisis: 200 mg cada 12h
  • HDFVVC: 200-400 mg cada 12h

Clindamicina

  • Dosis normal: 600 mg cada 6-8h o 900 mg cada 8h
  • FG <10 mL/min: 600 mg cada 6-8h o 900 mg cada 8h
  • Hemodiálisis: 600 mg cada 6-8h o 900 mg cada 8h
  • HDFVVC: 600 mg cada 6-8h o 900 mg cada 8h

Cloxacilina

  • Dosis normal: 1-2 g cada 4h
  • FG <30 mL/min: Sin cambios
  • Hemodiálisis: Sin cambios
  • HDFVVC: Sin cambios

Colistina

  • Dosis normal: 2-3 MU cada 8h (Dosis de carga 6-9 MU)
  • FG 30-50 mL/min: 6 MU cada 24h
  • FG 10-30 mL/min: 4 MU cada 24h
  • FG <10 mL/min: 3 MU cada 24h
  • Hemodiálisis: 3 MU cada 24h
  • HDFVVC: 3 MU cada 24h

Daptomicina

  • Dosis normal: 6-10 mg/kg cada 24h
  • FG 10-30 mL/min: 6-8 mg/kg cada 48h
  • FG <10 mL/min: 4-6 mg/kg cada 48h
  • Hemodiálisis: 6 mg/kg cada 48h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 8-10 mg/kg cada 48h

Ertapenem

  • Dosis normal: 1 g cada 24h
  • FG <30 mL/min: 500 mg cada 24h
  • Hemodiálisis: 400 mg cada 24h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 1 g cada 24h

Fluconazol

  • Dosis normal: Candidemia o Infección grave: 400 mg c/12h. Candidiasis mucocutáneas: 50-100 mg/día
  • FG <50 mL/min: 50-200 mg/12h
  • Hemodiálisis: 50% de la dosis normal/día
  • HDFVVC: 200 mg cada 12h

Fosfomicina

  • Dosis normal: 2-4 g cad 6-8h
  • FG 20-40 mL/min: 4 g cada 12h
  • FG 10-20 mL/min: 4 g cada 24h
  • FG <10 mL/min: 2 g cada 24h
  • Hemodiálisis: 4 g cada 12h, dar dosis suplementaria tras cada sesión de HD
  • HDFVVC: Sin cambios

Ganciclovir

  • Dosis normal: 5 mg/kg cada 12h
  • FG 40-60 mL/min: 2,5 mg/kg cada 12h
  • FG 25-40 mL/min: 2,5 mg/kg cada 24h
  • FG <25 mL/min: 1,25 mg/kg cada 24h
  • Hemodiálisis: 1,25 mg/kg después de cada sesión de HD
  • HDFVVC: 2,5 mg/kg cada 24h

Gentamicina

  • Dosis normal: 5-7 mg/kg cada 24h (Dosis inicial sepsis grave: 7-9 mg/kg). Monitorizar niveles plasmáticos
  • FG 40-60 mL/min: 5 mg/kg cada 24h. Monitorizar niveles plasmáticos
  • FG 20-40 mL/min: 5 mg/kg cada 48h. Monitorizar niveles plasmáticos
  • FG <20 mL/min: 3 mg/kg cada 48h. Monitorizar niveles plasmáticos
  • Hemodiálisis: 3-5 mg/kg después de cada sesión de HD
  • HDFVVC: 5 mg/kg cada 48h. Monitorizar niveles plasmáticos

Imipenem

  • Dosis normal: 500 mg - 1000 mg cada 6-8h
  • FG 20-50 mL/min: 500 mg cada 8h
  • FG <20 mL/min: 500 mg cada 12h
  • Hemodiálisis: 500 mg cada 12h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 500 mg cada 8h

Levofloxacino

  • Dosis normal: 500 mg cada 24h
  • FG 10-20 mL/min: 250 mg cada 24h
  • FG <10 mL/min: 250 mg cada 48h
  • Hemodiálisis: 500 mg después de cada sesión de HD
  • HDFVVC: 250 mg cada 24

Meropenem

  • Dosis normal: 1000 mg cada 8h
  • FG 25-50 mL/min: 1000 g cada 8h o 2000 mg cada 12 horas
  • FG 10-25 mL/min: 1000 g cada 12h
  • FG <10 mL/min: 1000 mg cada 24h
  • Hemodiálisis: 1000 mg cada 24h (administrar después de la diálisis)
  • HDFVVC: 1000 mg cada 8-12 h

Metronidazol

  • Dosis normal: 500 mg cada 6-8h 
  • FG <10 mL/min: 500 mg cada 24h
  • Hemodiálisis: 500 mg cada 6-8h
  • HDFVVC: 500 mg cada 6-8h

Piperazilina/Tazobactam

  • Dosis normal: 4/0,5 g cada 6-8h
  • FG 20-40 mL/min: 4/0,5 g cada 8h
  • FG <20 mL/min: 4/0,5 g cada 12h
  • Hemodiálisis: 4/0,5 g cada 12h 
  • HDFVVC: 4/0,5 g cada 8h

Teicoplanina

  • Dosis normal: 6 mg/kg peso ajustado (400 a 600 mg), las tres primeras dosis C/12h, y posteriormente cada 24h
  • FG 30-60 mL/min: Dosis normal los 4 primeros días. Posteriormente, reducir un 50% o dar cada 48h
  • FG <30 mL/min: Dosis normal los 4 primeros días. Posteriormente, reducir un 70% o dar cada 72h
  • Hemodiálisis: 800 mg después de cada sesión 
  • HDFVVC: 100-300 mg/día

Tigeciclina

  • Dosis normal: Dosis inicial de 100 mg, seguida de 50 mg cada 12h
  • FG 30-50 mL/min: Sin cambios
  • FG <30 mL/min: Sin cambios
  • Hemodiálisis: Sin cambios
  • HDFVVC: Sin cambios

Vancomicina

  • Dosis normal: 1 g cada 8-12h. Ajuste según niveles plasmáticos (Cmin: 10-20 mg/L)
  • FG 20-50 mL/min: 1 g cada 24h. Ajuste según niveles plasmáticos (Cmin: 10-20 mg/L)
  • FG 10-20 mL/min: 1 g cada 48h. Ajuste según niveles plasmáticos (Cmin: 10-20 mg/L)
  • FG <10 mL/min: 1 g cada 72h. Ajuste según niveles plasmáticos (Cmin: 10-20 mg/L)
  • Hemodiálisis: 1 g tras cada sesión de Hemodiálisis. Ajuste según niveles plasmáticos (Cmin: 10-20 mg/L)
  • HDFVVC: 1 g cada 24h. Ajuste según niveles plasmáticos (Cmin: 10-20 mg/L)

Voriconazol

  • Dosis normal: 6 mg/kg/12h el primer día, seguido de 4 mg/kg/12h. 
  • FG <30 mL/min: Existe posibilidad de acumulación del excipiente tóxico ciclodextrina. Valorar paso a vía oral tan pronto como sea posible.
  • Hemodiálisis: Existe posibilidad de acumulación del excipiente tóxico ciclodextrina. Valorar paso a vía oral tan pronto como sea posible.
  • HDFVVC: Sin cambios